Не пускают, не дают, не лечат?

Разбираем 10 барьеров в ОМС и как их обойти

Практически каждому, кто обращался в государственные медучреждения, знакомо словосочетание «бесплатная медицинская помощь». Между тем бесплатна она лишь с точки зрения пациента: объёмы помощи по ОМС оплачиваются из взносов страхователей, а интересы застрахованных безвозмездно защищают представители страховых медицинских организаций. Как и любая государственная программа, программа госгарантий бесплатного оказания медпомощи опирается на чёткую законодательную базу. Вместе с экспертами системы ОМС разберём, что именно в неё входит, какими правами обладают застрахованные и как действовать, если эти права нарушаются. Ниже – десять наиболее распространённых трудностей, с которыми сталкиваются пациенты.

«Ждите приёма»

Свободных талонов нет, врач на больничном, перезвоните через неделю – подобные ответы слышал, пожалуй, каждый. Однако нормативы однозначны: запись к участковому терапевту осуществляется не позднее чем через 24 часа после обращения, а ожидание приёма узкого специалиста или диагностического исследования (УЗИ, КТ, МРТ) не может превышать 14 рабочих дней.

«Онкология – приговор, потому что консультации не дождёшься»

Это категорически не так. Сроки оказания помощи при подозрении на онкологическое заболевание последовательно сокращаются. «По действующим сегодня нормативам консультация врача-специалиста при подозрении на онкологию должна быть проведена в течение трёх рабочих дней с момента получения направления», – подчёркивает заместитель генерального директора страховой медицинской организации «Капитал МС» Антон Устюгов. Диагностические и лабораторные исследования, включая биопсию, КТ, МРТ и иные методы, выполняются не позднее семи рабочих дней с момента назначения. Ожидание специализированной помощи – например, госпитализации для операции или курса лечения – не должно превышать семи рабочих дней после подтверждения диагноза или получения результатов обследований.

«Химиотерапия стоит дорого, а препаратов нет»

Это заблуждение. Химиотерапия в условиях дневного или круглосуточного стационара включена в базовую программу ОМС и при наличии медицинских показаний и направления предоставляется бесплатно. Схему и необходимость лечения определяет лечащий врач-онколог либо врачебная комиссия. Помощь оказывается по месту жительства, а при отсутствии в регионе подходящей медицинской организации – по направлению в другом субъекте РФ. Если назначенный препарат отсутствует в стационаре, учреждение обязано закупить его самостоятельно или подать заявку на централизованную поставку. Любое требование оплатить химиотерапию из собственного кармана является грубым нарушением закона.

«Аппарат сломался. Ждите»

Неисправность оборудования или отсутствие нужного специалиста в конкретной поликлинике не дают права отказывать в помощи. В таком случае врач обязан выдать направление в другое медучреждение, работающее в системе ОМС, – государственное или частное.

«Вы к нам не прикреплены»

Убеждение, что лечиться можно исключительно по месту регистрации, в корне неверно. Полис ОМС действует на всей территории России. Получить необходимую помощь можно и в другой поликлинике своего города, и во время отпуска или командировки в ином регионе. Достаточно прикрепиться к выбранной поликлинике, подав заявление лично или через портал «Госуслуги». Более того, при неотложном состоянии – например, при внезапном ухудшении самочувствия – вас обязаны принять и без предварительного прикрепления.

«Врач не устраивает? Терпите»

Конфликты, невнимательность или иные обоснованные претензии к врачу дают вам право подать заявление на имя руководителя медучреждения с просьбой о замене специалиста. «Относительно выбора лечащего врача в поликлинике закон предписывает делать такой выбор не чаще одного раза в год, за исключением случаев смены поликлиники, – комментирует Антон Устюгов. – Руководитель медицинской организации обязан проинформировать пациента о врачах соответствующей специальности и сроках оказания помощи. При этом важно знать: возложение функций лечащего врача на другого специалиста осуществляется с его согласия. В стационаре смена лечащего врача также возможна по заявлению пациента».

«В больницу не возьмут – и пытаться не стоит»

Нет свободных коек, не хватает персонала – такие отговорки звучат нередко, но они абсолютно незаконны. Оснований для отказа в госпитализации всего три: отсутствие медицинских показаний, отсутствие в конкретной больнице нужного профиля помощи и отсутствие направления при плановой госпитализации. Если направление оформлено корректно, сроки чётко регламентированы: не более 14 рабочих дней с момента его выдачи, а для онкологических и кардиологических пациентов – не более семи рабочих дней. Кроме того, пациент вправе выбрать медицинскую организацию для плановой госпитализации среди участвующих в программе ОМС. Если в регионе нет профильного стационара, врач обязан выписать направление в другой субъект РФ.

«Бесплатно не можем – платите»

Отказ в проведении исследований или лечения со ссылкой на нехватку оборудования, квот или медикаментов с предложением получить ту же услугу за плату – прямое нарушение законодательства. Все медицинские вмешательства, входящие в программу ОМС, предоставляются пациенту безвозмездно.

«Лекарства не завезли»

Ситуация, когда на льготный рецепт в аптеке отвечают «препарата нет», знакома многим. Между тем аптека обязана принять рецепт на отсроченное обслуживание и выдать лекарство в течение 10 рабочих дней (до 15 дней, если препарат назначен врачебной комиссией). Медикаменты из минимального перечня жизненно необходимых средств должны быть выданы в течение одного рабочего дня; при невозможности – аптека немедленно направляет пациента в другую точку. Отсутствие финансирования или сбой поставок не являются оправданием. Льготное лекарственное обеспечение финансируется отдельно от ОМС, однако страховая медицинская организация готова помочь и здесь: она направит обращение в Росздравнадзор и проверит корректность назначения и оформления рецепта.

«Жаловаться бесполезно»

Пожалуй, самый живучий стереотип – и столь же ошибочный. Главный союзник пациента в любой спорной ситуации – страховая медицинская организация, выдавшая полис ОМС. По закону страховые представители обязаны бесплатно помогать застрахованному в решении проблем, связанных с получением медпомощи. «Пациент не должен оставаться один на один с проблемой. Наша задача – разобраться в ситуации, проверить, качественно ли оказана помощь, и, если права нарушены, добиться их восстановления. Для этого у страховой компании есть все полномочия: мы проводим экспертизу качества медицинской помощи, применяем финансовые санкции, а при необходимости поддерживаем пациента в суде», – поясняет Антон Устюгов.

Что делать, если ваши права нарушены

Зафиксируйте факт нарушения. Укажите дату, время, название учреждения, ФИО сотрудника, озвучившего отказ, и саму причину.

Потребуйте письменное обоснование. Если врач ссылается на отсутствие показаний, попросите зафиксировать это в медицинской карте с указанием результатов осмотра и рекомендаций.

Обратитесь за поддержкой. Наиболее действенный шаг – связаться со своей страховой медицинской организацией. Её название и телефон указаны на полисе ОМС или в выписке на портале «Госуслуги». Контактные данные также размещены на официальном сайте страховщика.

Подготовила Василиса ГРЕЧНЕВА

Фото сгенерировано ИИ